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高压症中医病机特征

2014-04-01 23:39:11    来源:岭南中医药网

肝硬化门静脉高压症是肝硬化发展到中晚期所常见的一种并发症,是消化系统常见的严重性疾病之一,严重影响病人的生活质量。以脾肿大,侧支循环建立及开放和腹水为主要症状,提示肝功能损害严重,并且易发上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝癌等严重并发症,其危害性大,死亡率高,是医疗棘手的难治病。中医对此病的研究多从“积聚”、“血证”、“鼓胀”入手。目前对肝硬化门静脉高压症的中医病机尚未建立统一标准,本文通过对患者的临床观察,对病机特点分析如下。
 
1 脏腑虚损是病变之源
 
《灵枢?百病始生》曰: “正气存内,邪不可干; 邪之所凑,其气必虚。”正气现代称为机体的免疫力,具有保卫机体免受各种致病因素侵害等功能。正气充足则百病莫侵,正气亏虚则百病始生。“虚”中医有多种不同阐释,其中李瀚旻[1]认为“虚”就是生命功能不足和组织结构的缺损。肝硬化门静脉高压症是一种慢性虚耗性疾患,多是各种肝病及全身性疾病演化而来,脏腑亏虚与损耗已不可避免,根据中医取象比类法,肝硬化门静脉高压症的“虚”也属脏腑组织结构的严重缺损及正气大虚所致的全身一系列功能减退。临床常见脾肿大、侧支循环的建立及开放、腹水等“外似有余”之症,而自身脏腑经络的虚损,推动、激发功能减退则为病变之本,所谓“至虚有盛侯”,实乃真虚假实证。肝硬化门静脉高压症的脏腑虚损主要以肝脾肾虚损为主。
 
肝脏虚损是本病发生的始动因素。肝虚损主要表现为肝气虚、肝阴血虚。虽然古今论及肝气虚者甚少,现代对本病的研究也更多从肝气郁结及肝阳亢进方面论述,也取得了较大进展,但五脏六腑皆有气血阴阳不足,肝脏也不例外。早在《素问?方盛衰论》就有: “肝气虚则梦见茵香生草,得其时梦伏树下不敢起。”中医认为气是人体生命活动的原始动力,肝气虚,不能推动人体之气机正常运行,最终会导致肝疏泄功能失职,脾胃化生的气血津液不能循环往复于脉中,以致大量的津液在胃肠道静脉里淤积,日久脉络曲张,即我们所说的门静脉高压侧支循环建立及开放,临床出现胁肋疼痛、腹胀、腹壁脉络曲张等。肝藏血的生理功能,包括贮藏血液和调节血量两个方面,是各脏腑、组织、器官赖以发挥功能的基础。王冰注释: “肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏,何者,肝主血海故也。”现代医学将肝窦归属中医“肝络”范畴,是全身通透性较大的血管之一,为肝脏进行物质交换的重要场所[2]。肝阴血亏虚,肝体得不到充足的血液来濡养,藏血及调节血量功能受阻,故正常的合成和代谢功能发生障碍,临床常见乏力、食欲不振、消瘦、四肢无力,面色黝黑无光泽等机体缺乏必要营养物质的症状。另外肝为刚脏,有易袭它脏之习性。《临证指南》: “盖肝为将军之官,善干他脏者也,要知肝气一逆,诸气皆逆。”《金匮要略》亦云: “夫治未病者,见肝之病,知肝传脾。”等皆说明了肝如在病理状态下极易损及它脏,常是多种病变之源。可见肝脏的虚损是肝硬化门静脉高压症发生发展的始动因素。
 
脾虚损是本病发生发展的重要条件。脾虚损可以是脏腑本身的虚损也可是脾功能的虚损。其病理变化主要有: ①脾为后天之本,气血生化之源。《素问?经脉别论》有: “饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”“饮”即指食物和水。“游溢精气”则是水谷进入消化道后在各种消化液及酶的作用下分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、甘油等精微物质。这些“精微物质”在小肠黏膜的毛细血管吸收后几乎全部经肠肝循环输送到肝脏。脾虚则脉络中所含精微物质减少,不足以濡养肝及全身组织器官,故临床可见纵多机体营养不良和功能障碍综合征。②脾主运化,脾虚气血津液运化功能失职,导致一系列血液循环障碍的病理变化。中医脾虽与现代所言之脾不可等同,但在某些功能上依然存在相关性。现代医学认为肝硬化门静脉高压形成的机制主要有“前向血流”与“后向血流”两者学说。前者认为门静脉高压的形成是由门静脉阻力增加所致; 后者认为门静脉血流量显著增加是维持门静脉高压的重要条件。彭成忠[3]通过门静脉高压性脾肿大脾内各级动脉血流的监测,结果表明脾动脉血流速度加快,其阻力也明显增大,两者指数明显高于正常对照组( P < 0. 05) ,明确了门静脉血流量的增加多是脾动脉血流加速的结果。此外外科手术脾脏切除之后,能显著改善门静脉高压状态,也间接证实了脾肿大是门静脉压力升高的致病因素之一,两者之间是互为因果的关系。③脾虚不统血,血液失去约束,则血不归经,溢出脉外而出血。唐荣川《血证论》中: “脾统血,血之运行上下,全赖乎脾,脾阳虚则不能统血。”肝硬化门静脉高压症时肝的凝血功能障碍及脾肿大所致的血小板减少,其出血的机理与中医脾不统血密切相关。
 
由此可见脾脏的虚损是本病发生的重要条件。肾虚对本病发生发展起重要催化作用。肾藏精,肝藏血,乙葵同源。《张氏医通?血证门》曰: “精不泄,归精于肝而化精血。”而精化血,则肝体有所藏; 水涵木,则肝阳有所制,可见肝肾在生理病理上密切相关。肾虚可表现肾精虚、肾气虚,进而肾阴阳两虚。肾精是肾气、肾阴、肾阳发挥功能的物质基础。肾藏精,主骨生髓,成人红细胞、白细胞和血小板都起源于骨髓中的造血干细胞。在正常情况下,肾精充足,则血细胞的再生和凋亡保持着动态平衡; 若肾精亏虚,其化生精血功能减退,则脾失先天之精血的补给,肝未得充足的阴血滋养,最终影响肝脾功能的正常发挥,进一步加重本病的发生。此外有研究表明男性勃起功能障碍与肝肾有着密切的关系,而肾精是阴茎勃起的物质基础[4]。
 
肝硬化门静脉高压症常伴肝肾精血的亏虚,故临床常见生殖功能减退,男子出现阳痿早泄,女子则见月经不调、性欲减退、不孕等症。最后肾精、肾气日亏必损及肾之阴阳,肾阳虚则一切生命活动将失去原动力,阳虚无法蒸腾气化水液,水浊及有害物质停积腹中,而肝脏被誉为人体解毒器官,但过多的有害物质无疑进一步加重肝的负担。因此肾虚损是肝硬化门静脉高压症发生的促发因素。
 
2 血瘀是病变之关键环节
 
历代医家对“瘀”的研究甚多,目前公认的血瘀不仅指静止之血,还包括一切与血管、血液功能异常造成血流缓慢的血液循环障碍的各种病变。已有研究表明虽然引起肝硬化门静脉高压症的病因繁多,但无论何种病因最终都均导致肝脏局部血液循环障碍及全身血流动力学的异常改变。有人通过监测肝硬化门静脉系统血流动力学变化与瘀血的关系,得出瘀血指数显著大于正常对照组( P <0. 01)[5]。因此说“血瘀”是一个动态发展过程,不仅是病理产物,也是致病因素,是肝硬化门静脉高压症发病的关键环节。在中医文献中,诸脏皆可留瘀,而李杲《医学发明》中指出“恶血必归于肝”,“恶血”即“瘀血”,也客观说明“血瘀”在肝硬化门静脉高压症形成中起着极为重要作用。中医古籍对脾肿大有较早的记载,《难经》将其称为“痞气”。而肿胀之根均与脉道壅塞、阻滞不畅有关,故任何造成脾脏血液循环的障碍,均可引起脾脏瘀血性肿大。现代医学脾与中医脾是两个不同概念,功能上也有一定区别,但也不能否认两者之间存在共性。有关脾脏微循环的研究表明: 血液流经脾脏,多直接通过脾血窦内皮细胞间小孔进入窦腔而进入静脉系统,形成开放性血行通路,故正常脾脏动脉血流具有低阻力的特点。而“瘀”具粘、滞涩、高凝等特性,极易造成脾脏脉络阻力的大增,脾血液微循环障碍,日久脾充血而肿大。此外现代医学认为脾脏是体内最大的免疫器官,衰老的红细胞、病原体及异物可被脾内巨噬细胞吞噬分解而清除。而脾的虚损,吞噬功能失常,脾中过多的衰老红细胞及某些病原体不得及时清除,壅塞于脾而成“瘀”。因此血瘀是脾肿大最主要的原因。
 
2. 1 血瘀与侧支循环的建立及开放 门静脉侧支循环概念广泛,目前临床讨论的主要是食管胃底静脉及腹壁( 包括脐周) 静脉。陈可冀、王阶等[6]采用电子计算机及多元线性逐步回归方法,对血瘀证的临床症状、体征和血液流变学检查做了定量分析,并根据回归结果及国内外资料把腹壁静脉曲张、全血粘度升高、微循环及血液动力学障碍等归于血瘀证的计分标准范畴。此外尚有研究表明随着肝硬化食道静脉曲张程度的加重,患者血瘀证的主要症状亦有所加重,经过活血化瘀治疗后,患者的血瘀证好转,食道静脉曲张程度亦有显著改善,中医的血瘀与食管胃底静脉之间存在相关性[7]。夏正[8]通过用活血化瘀药丹参治疗肝硬化门静脉高压患者 43 例,结果患者门静脉主干、脾静脉和肠系膜上静脉的血管内径缩小、平均血流速度增大、血流量减少,与未加活血化瘀药对照组比较差异显著( P <0. 01) 。中医学认为瘀血具有污秽浑浊,滞涩不畅,停蓄瘀积等病理特征,其在发病中极易造成全血粘度增高及机体血液流动的异常,若脉道受阻则见静脉怒张、腹壁青筋暴露等门静脉侧支循环开放等症状。所以说,侧支循环的建立及开放与瘀血相关。
 
2. 2 血瘀与腹水 中医将腹水归属“鼓胀”范畴,而血瘀参与腹水的形成已为纵多医家所共识。津血同源而互化,在正常情况下津液渗于脉中则为血,血液渗出脉外则为津液,如果血脉瘀阻,津血互化失和,可使津液失布,水液停聚。《金匮要略》有“血不利而为水”。喻嘉言《医门法律?胀病论》亦有: “胀病亦不外水裹、气结、血凝。而对水和血的阐述最精辟的当属唐容川,强调了水血在生理上“相互倚伏”、“相互维系”; 在病机变化上“水病不离血,血病不离水”。此外临床治疗腹水配以活血化瘀药也取得了显著疗效,《血证论》曰: “痰水之塑,主瘀血使然,但去瘀血则痰水自消。”间接证实了血瘀是腹水形成的重要病理因素。
 
3 病情凶险、易发它疾是病变的基本特征
 
肝硬化门静脉高压症多为肝硬化失代偿期的某个特殊阶段,并不是一种独立性疾病,是肝硬化发展到中晚期的一个重要拐点,在此病理基础上极易合并严重的并发症,死亡率高。中医认为“肝者,干也,每以干犯它脏为能事。”本病为肝硬化失代偿期,肝的疏泄及藏血功能均严重障碍,以致全身气血逆乱,累及多脏腑的虚损,进而变生它病。而纵多并发症中尤以食管胃底静脉曲张破裂出血最为常见及凶险,临床研究表明,40%肝硬化患者有食道胃底静脉曲张,并发大出血率高达 50% ~ 60%,是最常见的消化系统急症之一[9]。《丹溪心法? 吐血》曰: “呕吐血出于胃也。”任何导致胃络损伤的致病因素均可导致出血,本病肝脾肾虚损严重,血液不能收摄于血脉之中,极易外溢而出血; 另外血瘀日久,肝脾胃之脉络满溢,管壁变薄,加之肝阴血不足无以制肝阳,以致肝火灼伤脉络,血沿食道上窜则见齿龈、鼻窍衄血,甚则呕血、吐血,沿肠道下走与糟粕相杂则见黑便等症。此外临床常见并发症还有肝性脑病、肝肾综合征、脾功能亢进、腹水、肝癌等,虽然这些都是现代医学病名,但从中医角度讲其本质均是脏腑虚损为主,血瘀在病变过程中起着关键性作用,疾病的发生及演变均未离“虚”与“瘀”两个方面,而这些并发症均极其凶险、变幻莫测,共同构成了肝硬化门静脉高压症重要的病机特征。
 
4 小 结
 
综上所述,肝硬化门静脉高压症目前仍是疑难危重病之一,如何提高治疗水平,延缓并发症,促进疾病康复成为本病急待解决的关键问题。从疾病的发展来收稿日期:2011 -11 -31基金项目: 国家“十一五”科技支撑计划( 2008BAI53B052) ; 上海市教委创新团队( 沪教委科[2009I6 号])作者简介: 孙小慧( 1984 - ) ,女,山东人,博士研究生,研究方向: 中医药防治乳腺疾病的科研及临床研究。通讯作者: 刘胜( 1968 - ) ,男,主任医师,博士,研究方向: 中医药防治乳腺疾病的科研及临床研究。看,肝硬化门静脉高压症是慢性肝病终末期的病理阶段,脏腑虚损是病变之源,血瘀则是病变的关键环节,两者贯穿了整个病理过程,是本病的主要致病机理,而且血愈瘀则正愈虚,正愈虚则血愈瘀,虚瘀夹杂最终导致并发证的发生则是本病发展的最终归宿。临床上我们要谨察病机变化,对症下药,对病变之源我们要补其不足; 对血瘀我们则要祛瘀而勿忘伤正; 同时要“未雨绸缪、既病防变”积极防治并发症的发生,达到改善病人生活质量及降低病死率的目地。

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